1. A cirurgia foi autorizada, mas o plano se recusa a fornecer o material.
Você passa por consultas, exames, diagnósticos. O médico prescreve a cirurgia — ela é autorizada pelo plano de saúde.
No entanto, dias depois, o plano recusa o fornecimento de órteses, próteses ou materiais especiais (OPME), alegando custo elevado, exclusão contratual ou oferecendo um “modelo alternativo”.
Assim, o que deveria ser um passo em direção à cura se transforma em um novo obstáculo. O paciente, já fragilizado, se vê diante de mais uma luta — agora não contra a doença, mas contra a própria operadora.
Afirma-se, com tranquilidade, que essa conduta, além de imoral, é também ilegal.
2. O que são OPMEs e qual a sua importância no ato cirúrgico?
Embora muitas vezes tratadas como itens acessórios, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs) são componentes essenciais em procedimentos cirúrgicos de média e alta complexidade.
Entre os exemplos mais comuns, estão:
- Prótese de joelho, quadril, coluna;
- Placas, hastes, parafusos ortopédicos;
- Stents cardíacos;
- Telas cirúrgicas, válvulas, cateteres;
- Materiais implantáveis e descartáveis indispensáveis ao ato operatório.
Assim, esses itens não representam uma escolha estética ou de conforto. Na realidade, são parte indissociável da cirurgia, sendo determinados pelo médico com base no diagnóstico, na técnica e na segurança do paciente.
3. Quando o plano deve custear o material — e por que negar é abusivo?
Sempre que o plano autoriza a cirurgia, ele assume o dever de viabilizar todos os elementos necessários à sua execução segura e eficaz, incluindo as OPMEs indicadas, desde que interligadas ao ato cirúrgico.
3.1 A cirurgia e o material são uma unidade terapêutica.
Portanto, não faz sentido autorizar o procedimento, mas negar o que o torna viável. Seria como permitir a construção de uma ponte, mas recusar os pilares. Essa contradição não é apenas ilógica, mas também fere a boa-fé contratual e a expectativa legítima do consumidor.
3.2 Só o médico assistente pode escolher o material.
A escolha da prótese ou órtese não é uma questão comercial, mas sim uma decisão clínica. Apenas o médico responsável, que acompanha o paciente, tem competência técnica e ética para definir o que deve ser utilizado, inclusive quanto à marca, modelo ou tecnologia envolvida.
Assim, quando o plano tenta impor outro modelo ou se recusa com base em custo, intervém de forma indevida no ato médico.
3.3 Cláusulas de exclusão não se aplicam quando há vínculo com a cirurgia.
Ainda que o contrato mencione exclusões genéricas de órteses ou próteses, essas cláusulas não se aplicam quando o material está diretamente ligado à cirurgia autorizada. A função do plano de saúde é tratar a doença e viabilizar o procedimento, não simplesmente liberar códigos e deixar o paciente arcar com os meios.
Portanto, excluir o material essencial ao procedimento significa esvaziar a cobertura, tornando-a inócua e frustrando sua finalidade.
4. As desculpas mais comuns — e o porquê de não se sustentarem.
Embora cada caso tenha suas particularidades, os argumentos mais utilizados pelas operadoras seguem um padrão defensivo, muitas vezes sem base legal ou técnica. Entre os mais comuns, estão:
- “Esse material não está no rol da ANS”
- “Há uma opção mais barata e com resultado equivalente”
- “O paciente pode adquirir por conta própria”
- “A junta médica não aprovou a indicação”
Contudo, esses argumentos vêm sendo sistematicamente afastados pela jurisprudência, pela doutrina e pela própria legislação de saúde suplementar.
O rol da ANS não é absoluto.
De acordo com a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é uma referência básica, mas não exaustiva.
Assim, quando houver prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica no rol e respaldo técnico, o plano pode ser obrigado a custear inclusive o material não listado.
A operadora não pode se sobrepor ao médico.
Ainda que possua junta médica, a operadora não acompanha o caso, não participa do ato cirúrgico e não conhece o histórico completo do paciente.
Portanto, ela não pode invalidar a recomendação clínica do médico assistente, que é o profissional de confiança do paciente e responsável pelo sucesso da intervenção.
O custo não é desculpa para repassar o ônus ao paciente.
Além disso, repassar o valor do material ao consumidor, quando a cirurgia está coberta, é conduta abusiva. O dever do plano é fornecer o tratamento de forma integral.
A negativa, nesses casos, pode gerar dever de reembolso, além de indenização por danos morais.
5. O que fazer diante da negativa?
Assim que ocorrer a recusa, algumas ações imediatas podem fazer diferença no desfecho do caso:
Formalize a recusa.
Solicite a negativa por escrito e anote número de protocolo, data e nome do atendente. Isso é prova documental valiosa.
Apresente a prescrição médica completa.
Solicite ao médico a indicação detalhada do material, com justificativa técnica e declaração de que não há alternativa segura disponível na rede.
Registre reclamação na ANS.
Por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), a ANS poderá intervir e forçar uma resposta fundamentada da operadora.
Busque apoio jurídico especializado.
Com os documentos corretos, é possível garantir o fornecimento imediato por decisão judicial, além de reparação pelos danos causados, inclusive com pedido de liminar.
Quando o plano nega o material, ele nega o tratamento.
Negar a órtese ou a prótese essencial à cirurgia é negar o tratamento de forma indireta e silenciosa. Essa estratégia de corte de custo, muitas vezes disfarçada de “protocolo interno”, coloca em risco a vida, a dignidade e a recuperação do paciente.
Portanto, quando houver prescrição médica fundamentada e vínculo com procedimento já autorizado, o plano tem o dever legal de custear integralmente os materiais indicados.
A recusa, nesses casos, não é apenas abusiva — é um atentado ao contrato, à saúde e à dignidade de quem precisa ser tratado com respeito.
Este conteúdo é informativo, com base na legislação vigente, na jurisprudência nacional e nos pareceres de órgãos técnicos e médicos. Em caso de dúvida, consulte um profissional qualificado.